围产期心肌病管理方法

2019-10-07 09:00:01来源:新闻快讯网招商

    

          翻译:王征娴    校对:王剑荣




综述目的



   为围产期心肌病PPCM患者提供诊断与管理的建议。


近期发现



         PPCM是与妊娠相关的心肌疾病,发生在妊娠期或产后期,其特征是显著的左心室(LV)收缩功能障碍导致的进行性心力衰竭。该病相对不常见,但其发病率正在上升,并且它仍然是年轻健康孕产妇中心脏相关疾病发病和死亡的重要原因。通过早期的诊断和治疗,大多数患者能够康复。


总结

   本综述提供了PPCM的临床表现、预后和目前的管理方法,以及后续妊娠、妊娠、分娩以及该病后续的心理问题处理。

关键字

心肌病,心力衰竭,妊娠



背景


 围产期心肌病(PPCM)是一种妊娠相关的心肌疾病,在世界上的不同地区均有报道发生。最近欧洲心脏病学会PPCM工作组的一份声明将PPCM定义为“一种特发性心肌病,表现为妊娠末期或分娩后数月内因左心收缩功能障碍而继发的心力衰竭(HF),且未发现其他引起心衰的原因”。在非洲和海地地区,PPCM的发病率在11001300之间波动,在美国平均为13000,其发病率的增加可能与产妇年龄上升、多胎妊娠率大幅增长有关,也可能与对该疾病的认识增加有关。最近的研究表明,PPCM可能是一种妊娠晚期相关激素变化引发的血管性疾病,与家族性、散发性扩张型心肌病(DCM)具有共同的遗传来源。美国最近的出版物报道了超过一半的PPCM女性,其左室(LV)功能得到恢复,但世界其他地区的恢复率则显著较低。已表明左室射血分数(LVEF低下LV大、黑人以及诊断的延迟,与较低的恢复率和较差的结局相关。对该疾病的认识、识别和优化管理可以改善PPCM年轻女性的预后。



临床表现


绝大多数PPCM患者在产后最初几周内被诊断出来。然而,另一部分患者在妊娠的中晚期或者产后1月之后被诊断。正常妊娠女性通常也会出现一些与心衰类似的症状体征因此,没有对PPCM高度警惕性的话,很容易错过对该疾病的诊断,延迟诊断常常会导致灾难性并发症的发展,而这些并发症本可以预防和避免。大部分患者都表现出典型的心衰症状和体征,包括呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。体格检查通常会发现典型的心力衰竭症状。心电图通常表现为窦性心动过速伴非特异性的ST-T段改变,偶尔也会出现传导异常,包括左束支阻滞。超声心动图通常表现为不同程度的左心室舒张和收缩功能障碍,通常伴有右心室和心房扩张。左室心尖部血栓可见于LV功能严重下降的患者,并伴有严重的二尖瓣和三尖瓣反流,以及肺静脉压力升高。心脏MRI只在部分患者中使用,用于评估心脏功能、检测附壁血栓或心肌纤维化。虽然在怀孕期间使用MRI可能是安全的,但应避免静脉注射的钆穿过胎盘。虽然目前没有特异性的诊断性生物标志物,但已表明显著升高的B型钠尿肽水平可能有助于诊断PPCM


  



   



预后

    PPCM可能与重要且持续的并发症有关,包括严重的心力衰竭、心源性休克、继发于心力衰竭或心律失常的心跳呼吸骤停、血栓栓塞并发症以及死亡。 Goland等人的回顾性研究展示了182PPCM患者中25%发生主要不良事件(MAE),其中80%发生在诊断后的前6个月。并发症的预测因子为:LVEF低于25%、非白人种族背景、诊断延误。Kolte等人在2004-2011全国大型住院患者数据库中报告了14%的院内MAEHarper等人报道了非洲裔美国人(AAPPCM患者的7年死亡率为24%,白人患者则为6%。而美国西班牙裔PPCM患者与非西班牙裔白人患者之间的结局没有显著性差异。在最近的一项前瞻性妊娠相关性心肌病调查研究(IPAC)中,1年内,13%的女性经历了MAE,包括死亡、移植、左心室辅助装置(LVAD)、持续存在的严重左心室功能障碍且LVEF <35%。绝大多数MAE发生在基线LVEF低于30%的患者中,证实出现严重收缩功能障碍的患者其结局最差。无事件生存率(无LVAD植入和心脏移植(HTx))为93%,且AA和非AA患者相似。值得注意的是,与LVEF大于30%的患者相比,LVEF低于30%的患者其无事件生存率更低。

德国和日本对PPCM患者的同期研究结果与美国相当,死亡率为2%-4% 3-6个月的LV恢复率为60%。最近发表的论文报道了300名美国患者中,6个月的LV恢复率(LVEF ≥ 50%)为45-78%,平均为54%。 巴基斯坦最近的一项单中心研究报告称无死亡率,LV恢复率为71%。相比之下,土耳其等某些地区(死亡率为24%LV恢复率仅为30%)和非洲(死亡率为13-17%,幸存者中LV功能恢复率仅为21%)的患者结局显著较差。更近发表的一篇论文展示了96名非洲PPCM患者的结局,其6个月的死亡率为22%


死亡时间和方式


 Whitehead等人报道了1991年至1997年期间因PPCM而死亡的17个病例。死亡率随着妊娠年龄的增加而增加,活产婴儿至少有4例,黑人患者的死亡率是白人的6.4倍。18%的死亡在1周内发生,87%发生在确诊后的6个月内,死亡原因是进行性的心力衰竭或心源性猝死。Goland等人发现,在182PPCM患者中,死亡率为7%,其中38%死于突发性的心律失常。基线LVEF水平低于25%以及诊断延迟的PPCM患者,其死亡率更高。


血栓栓塞

    与其他原因引起DCM相比,PPCM发生血栓栓塞的风险更高,在10-17%的患者初始超声心动图中发现了LV血栓。已有一些文章记述了严重的血栓栓塞事件,5-9%的女性出现了冠状动脉、肺动脉、外周动脉和脑动脉的栓塞。血栓栓塞发生率的增加可能是由于妊娠高凝状态、左室功能不全、内皮损伤、静脉血液淤滞、常规器械分娩和剖宫产后长时间的卧床休息引起。


治疗


 一般而言,PPCM患者心力衰竭的治疗应遵循最新的指南推荐,但在妊娠和哺乳期间,药物治疗可能需要改变,因为可能会对胎儿或哺乳期婴儿产生不良影响。袢利尿剂适用于纠正容量超负荷,但在怀孕期间应谨慎使用,以防止低血压和子宫灌注降低,呋塞米会分泌到母乳中,但被认为可用于与母乳喂养患者。

对于失代偿性心力衰竭患者,推荐使用血管扩张剂改善血液动力学和心衰症状,并且在怀孕期间优选硝酸甘油,因为硝普钠可能引起硫氰酸盐中毒。据报道,使用β1-肾上腺素能受体激动剂多巴酚丁胺治疗PPCM患者的急性心力衰竭会导致更差的结局。因此,当需要正性肌力支持的情况下,可优选米力农和左西孟旦。c

美国批准用于治疗心力衰竭的三种β受体阻滞剂(卡维地洛、比索洛尔和琥珀酸美托洛尔)在妊娠女性中使用的经验是不足的。动物数据和其他类似药物的使用经验表明,这些药物的胎儿致畸性风险是很低的。然而,已经有报道称使用其他β受体阻滞剂出现了胎儿宫内生长受限(IUGR)的情况,特别是在中期妊娠早期即开始治疗的患者。虽然IUGR是一个严重的问题,但使用这些药物对母亲治疗的益处超过了对胎儿的风险。非选择性β阻滞剂可促进子宫的活动,因此在妊娠期间,通常优先使用选择性的β1受体阻滞剂,特别是酒石酸美托洛尔,因为它常被用于治疗妊娠期其他疾病,包括高血压、心律失常、二尖瓣狭窄和心肌缺血。 β阻断剂会分泌到母乳中,但临床浓度不高,并且在母乳喂养含有美托洛尔乳汁的婴儿中没有观察到不良反应。

急性PPCM和LVEF严重降低的患者应考虑使用伊伐布雷定,因为这些患者β阻滞剂目标剂量的应用可能受到低血压的限制。然而对于胎儿和哺乳期婴儿的风险目前尚无相关信息。

一般情况下,在妊娠期间不推荐使用螺内酯,因为其有限的安全数据及其已知的对人体的抗雄激素效应,在雄性胎儿大鼠中有观察到女性化的改变;然而,螺内酯可用于母乳喂养患者。地高辛已证实对孕产妇和胎儿不会造成损害,可在妊娠期使用。它会分泌到母乳中,但没有任何副作用被报道,并且该药物可用于母乳喂养患者。

因为与PPCM相关的血栓栓塞发生率很高,从诊断到LV功能改善(LVEF> 35%),这期间抗凝治疗是必要的。由于持续的血液高凝状态,抗凝在妊娠期和产后的前6-8周尤为重要。 与华法林相比,普通肝素和低分子量肝素都不会穿过胎盘,在怀孕期间使用是安全的。华法林和肝素都可用于母乳喂养患者。

虽然PPCM患者的死亡率主要是由于心力衰竭,但突然的心律失常性死亡并不少见。Goland等人在对182名加利福尼亚州患者的回顾性研究中,发现38%的病例死亡为猝死。 最近Duncker等人在德国进行的一项单中心研究表明,7LVEF严重降低的患者(平均为18%)接受了可穿戴式心脏复律/除颤器(WCD)救生衣,平均随访时间为81天,共记录了4次心室颤动事件,其中三次成功进行了除颤治疗。更新的是,该团队发现在德国接受WCD49PPCM患者(LVEF ≤ 35%)中出现室性心动过速(VT)达12%。相比之下,Saltzberg等人的一项大型回顾性登记研究则显示,在平均随访4个月的时间内,107PPCM患者(平均LVEF22%)的WCD售后未出现因VT /心室颤动导致的除颤。尽管WCD在诊断PPCM中的作用和疗效尚未得到充分评估,但由于高风险患者出现早期猝死的可能性大,并且大多数患者LV功能恢复至正常是在确诊后的2-6个月内,因此建议在高风险患者中考虑临时使用WCD 或皮下植入心律转复除颤器(ICD)作为到达恢复期的桥梁,或者尽管充分试用药物治疗,仍存在持续性LV功能障碍的患者植入ICD。对于左束支传导阻滞和持续LVEF低于35%的患者,尽管进行了适当的药物治疗,但仍建议进行心脏再同步治疗。

对于顽固性心力衰竭的重症患者,应考虑机械支持,例如用作恢复或心脏移植桥梁的LVAD。辅助装置(LVAD或双心室辅助装置)已成功应用于有指征的患者中。根据大部分数据,PPCM患者进行心脏移植的总体结局与其他原因的移植结局相当。

只有有限的长期、前瞻性数据可用于指导PPCM患者LV功能恢复后的停药时间;因此,目前没有明确的建议。当需要停止药物治疗时,应当在第1年内进行密切的临床和超声心动图监测,逐步减少治疗药物。在完全停止治疗前,应考虑充分的休息和做负荷超声。对于临界LVEF50-55%)的患者,继续治疗是合理的。LV恢复后,建议所有患者每年都对LV功能进行评估。



溴隐亭和母乳喂养的作用


溴隐亭(麦角生物碱和多巴胺D2受体激动剂)的潜在益处在于能抑制垂体分泌催乳素,最初是在2007年,基于动物实验提出该药用于治疗PPCMSliwa等人尝试使用溴隐亭治疗10名非洲PPCM患者。然而,由于小样本的试验研究和对照组异常增高的不良结局引起了对该治疗方案的争议。最近一项来自德国的前瞻性随机多中心调查研究纳入了69PPCM患者(LVEF ≤ 35%),除了标准化心力衰竭治疗外,为了停止母乳,实验组患者服用溴隐亭2.5 mg b.i.d治疗2周,再服用2.5mg/天持续6周,对照组则采用低剂量溴隐亭(2.5mg /天)治疗1周。从开始治疗随访至6个月后,尚存57名患者,但两组之间未表现出显著性差异。虽然这两组的结果是有利的,也可得出结论:即使是小剂量、短时间得给予溴隐亭也会产生有益影响,但鉴于对照组不是未服用溴隐亭的患者,这种说法只能被视为假设,而不是有证据支持的结论。

溴隐亭的使用导致德国和世界其他地区均采用该药治疗PPCM。然而,这种疗法的使用在美国滞后,证据就是在前瞻性IPAC试验的100名患者中只有1名接受了溴隐亭治疗。溴隐亭可能与血管和血栓栓塞的不良反应有关,同时需要进行有效的抗凝治疗。溴隐亭对泌乳的抑制对新生儿具有广泛重要的影响,并且是发展中国家的一个重要问题,尤其不安全的水供应和营养不足会导致大量儿童死亡。由于可能出现的母体并发症,出于安全考虑,美国食品和药物管理局已撤销溴隐亭用于回奶的批准。未来的前瞻性随机对照研究有必要提供关于溴隐亭在PPCM治疗中有效性和安全性的更多信息。目前,对于患有心肺功能低下LVEF低于35%的患者,需要就潜在的收益与风险与患者进行详细讨论后,方可考虑使用溴隐亭。


后续妊娠

  

  PPCM病史的女性的后续妊娠(SSP)与疾病复发、持续性心功能不全甚至死亡的风险相关。患有持续性LV功能障碍的患者SSP风险更高。然而,LV功能的恢复并不能保证安全的SSP。尽管此类患者的死亡率很低,但有报道在大约20-30%的患者中出现LV功能显著下降,大约一半的复发患者在妊娠后持续存在左室功能障碍。心脏病专家和产科医生应告知患者SSP的风险以及最安全、最有效的避孕方法。决定再次怀孕的患者应进行静息和负荷两者状态下的超声心动图检查。在心力衰竭药物治疗的患者中,SSP前基线水平的LVEF应在停用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或ARB3个月确定,因为这些药物不能在妊娠期间使用。对于LV功能障碍的患者,ACE抑制剂或ARB<

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